Kaiser Permanente y el fraude a Medicare: ¿Qué nos dice este escándalo sobre el sistema de salud en EE.UU.?

Un escándalo que sacude a uno de los gigantes de la salud en EE.UU.

La noticia ha causado un verdadero terremoto en el sistema de salud estadounidense: Kaiser Permanente, uno de los conglomerados médicos sin fines de lucro más grandes del país, acordó pagar 556 millones de dólares para resolver una demanda federal por fraude al programa Medicare. El acuerdo surge de acusaciones de manipular diagnósticos médicos con el objetivo de cobrar reembolsos más altos del programa Medicare Advantage.

El Departamento de Justicia de EE.UU. alegó que Kaiser presionó a sus médicos para inflar de forma retroactiva los diagnósticos de los pacientes, muchas veces meses o incluso un año después de la consulta, todo con el propósito de aumentar los pagos recibidos por parte del gobierno federal.

¿Cómo funcionaba este supuesto “juego de diagnósticos”?

El sistema objetivo del fraude es el Medicare Advantage (también conocido como Parte C de Medicare), una alternativa al Medicare tradicional donde los seguros privados gestionan los beneficios de los asegurados. Bajo esta modalidad, el gobierno federal paga a las aseguradoras basándose en la gravedad de los diagnósticos médicos —cuanto más enfermo esté el paciente, mayor es el pago.

De acuerdo con los fiscales, Kaiser habría inducido a sus médicos a añadir “addendas” al expediente del paciente para aumentar artificialmente la complejidad de su estado de salud. Esta práctica, conocida como upcoding, está estrictamente prohibida por las reglas del programa.

Una de las alarmas más grandes vino del hecho de que muchos de esos diagnósticos fueron añadidos mucho tiempo después del encuentro clínico, sin que mediara nueva consulta ni reevaluación. Simplemente se trataba de “ediciones” sobre expedientes ya cerrados.

¿Quién es Kaiser Permanente y por qué esto es tan impactante?

Fundado en 1945, Kaiser Permanente es una organización integrada por aseguradoras y grupos médicos, que atiende a más de 12 millones de personas en EE.UU., especialmente en los estados de California y Colorado.

Está formado por tres entidades fundamentales:

• Kaiser Foundation Health Plan
• The Permanente Medical Group
• Varios subgrupos médicos en diferentes estados (como el Southern California Permanente Medical Group)

La reputación de Kaiser siempre ha sido relativamente positiva, promocionándose como un modelo eficiente y centrado en el paciente. Por ello, ver a esta organización —que no es una aseguradora tradicional con fines de lucro— involucrada en un esquema masivo de fraude resulta particularmente desconcertante para muchos defensores del sistema de salud sin fines lucrativos.

Medicare Advantage: ¿una mina de oro o un riesgo para los contribuyentes?

Más de 30 millones de personas en EE.UU. están registradas actualmente en Medicare Advantage, lo que representa más del 50% de todos los beneficiarios de Medicare, según los datos de KFF.

Sin embargo, este sistema ha recibido numerosas críticas en los últimos años por incentivar prácticas poco éticas como el upcoding, ya que las aseguradoras ganan más cuanto más grave es el diagnóstico del paciente, sin necesariamente aportar nuevos beneficios reales.

Un informe de 2022 de la Oficina del Inspector General ya advertía que varias aseguradoras estaban “exagerando artificialmente la salud de sus asegurados” para maximizar ingresos.

Lo grave es que el gobierno no siempre detecta estas alteraciones, y esto significa que miles de millones del dinero de los contribuyentes pueden estar yendo a manos de aseguradoras que priorizan los números sobre la atención real.

Kaiser no es la primera ni será la última

Kaiser no está sola en el centro de la tormenta. A lo largo de la última década, empresas como UnitedHealth, Cigna y Humana han enfrentado investigaciones similares.

Pero el caso de Kaiser destaca porque afecta a una organización sin fines de lucro y que, teóricamente, debería perseguir un objetivo distinto al lucro: la salud como prioridad.

El Departamento de Justicia ha reforzado su enfoque en esta área. El fiscal general adjunto Brett Shumate declaró: “Más de la mitad de los beneficiarios de Medicare usan el sistema Advantage. Esperamos información veraz. Alterar datos, como aquí se ha alegado, socava la confianza pública y desvía recursos esenciales”.

Las repercusiones y el futuro regulatorio

Este acuerdo de 556 millones de dólares —uno de los más altos en casos de fraude a Medicare— no solo refleja la magnitud del fraude, sino que impondrá un escrutinio mucho más profundo al sistema Medicare Advantage. Legisladores y expertos en políticas públicas ya están proponiendo reformas más estrictas en los métodos de reembolso y en los mecanismos de auditoría interna.

Además, este caso podría alentar más denuncias de otros empleados en el sistema de salud, usando la legislación federal de denuncias (Whistleblower Protection Act), ya que varios de los casos contra Kaiser provinieron de médicos internos preocupados.

¿Cuáles son los verdaderos costos del fraude?

El fraude a programas públicos de salud no es solo un delito financiero. Tiene implicaciones mucho más profundas:

• Desvía fondos que podrían haberse usado para pacientes que verdaderamente los necesitan.
• Altera estadísticas de salud pública, dificultando la detección de condiciones emergentes.
• Desincentiva la confianza de los ciudadanos en su sistema nacional de salud.

Además, resurge una pregunta latente desde hace décadas: ¿es el sistema de salud de Estados Unidos estructuralmente vulnerable a los intereses privados, incluso en organizaciones sin fines de lucro?

Una bomba de tiempo ética

La ética médica sostiene que el bienestar del paciente debe estar por encima de cualquier otro interés. Prácticas como las reveladas en este caso ponen en retiro ese principio...

El Dr. William Kang, médico retirado y denunciante en uno de los casos contra Kaiser, resumió el dilema en una audiencia de 2023: “Nos presionaban para agregar diagnósticos que sabíamos no existían o no tenían relevancia. Y si decías no, te dejaban fuera de las reuniones médicas o te ignoraban en asignaciones.”

¿Hacia una reforma de todo el sistema?

Las voces que reclaman una auditoría exhaustiva del sistema Medicare Advantage no han hecho más que aumentar tras este escándalo. Muchos expertos piden regresar a un enfoque centrado en resultados médicos en lugar de incidencias administrativas.

Y aunque el gobierno ha impuesto multas récord —como esta de $556 millones—, muchos críticos argumentan que esto no es suficiente disuasivo para sistemas cuyo ingreso anual supera los $100 mil millones.

Lo que sí parece inevitable tras este acuerdo es que la salud en EE.UU. volverá a estar en el centro del debate electoral, como suele ocurrir, con demócratas exigiendo una supervisión más dura y ciertos sectores republicanos viendo el caso como una señal del fracaso de la intromisión gubernamental en salud.

¿El caso de Kaiser señalará el principio de un cambio estructural o simplemente otro capítulo más en la historia de un sistema que desde hace tiempo parece necesitar cirugía mayor?