One Health en Hawái: un análisis sobre la propuesta que quiere reinventar el sistema sanitario

Palabra clave: Analysis

Un cambio ambicioso en medio de pérdidas

La propuesta conocida como One Health pretende agrupar bajo un mismo paraguas al mayor pagador de salud en Hawái y a uno de los sistemas hospitalarios más importantes del estado. Los promotores sostienen que la medida podría afectar a cerca de 760,000 residentes y a sus médicos, con el objetivo declarado de contener costos, mejorar resultados y reducir la burocracia entre aseguradora y proveedores.

Las cifras recientes que motivan la discusión son contundentes: HMSA, el mayor asegurador de Hawái, registró en 2024 una pérdida de operación de aproximadamente $117.4 millones pese a recaudar $4.4 mil millones en primas. Al mismo tiempo, todos los sistemas hospitalarios del estado reportaron pérdidas operativas en 2025, según declaraciones de líderes hospitalarios. Estas realidades financieras se traducen ya en efectos concretos para consumidores: para 2026, asegurados en planes de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) —particularmente trabajadores por cuenta propia— enfrentaron un aumento promedio de primas del 26%.

¿En qué consiste la propuesta One Health?

En términos simples, One Health busca ampliar un esquema que ya existe a menor escala: pasar de un modelo predominantemente de pago por servicio hacia una estructura de riesgo compartido —capitación global— que abarque no solo la atención primaria, sino también especialistas, hospitales y farmacia. La idea central es que pagar por salud en función de resultados y de un presupuesto global puede alinear incentivos, reducir procedimientos duplicados y priorizar la prevención.

El plan incorpora tres pilares destacados por sus promotores: 1) expansión del pago por capitación (pago mensual por paciente para que los proveedores gestionen la salud), 2) modelos de atención basados en valor (value-based care) y 3) un sistema único de intercambio de datos para minimizar trámites y la necesidad de autorizaciones previas.

Promesas públicas y metáforas: «un matrimonio» entre aseguradora y proveedores

Los líderes del proyecto han utilizado imágenes claras para explicar la transformación: evitar «arreglos provisionales» y cambiar radicalmente el modelo —“necesitamos un coche nuevo”, dijo uno de los ejecutivos—. Asimismo, compararon la relación actual entre aseguradoras y hospitales con una etapa de noviazgo que, si se formalizara, permitiría compartir cuentas (datos y riesgos) con mayor confianza. El objetivo declarado es construir “confianza y cooperación” para que, según sus palabras, los contratos no sean la única base de la relación.

Resistencias desde la base clínica

No obstante, buena parte de la comunidad médica mira con recelo la expansión del modelo de capitación y el lenguaje de «valor» aplicado a la práctica clínica. Uno de los aspectos más controvertidos es la experiencia previa con el pago mensual por paciente: bajo ese esquema, el pago se transforma en una especie de asignación fija (la capitación), y la sostenibilidad económica del consultorio depende del volumen y del perfil del panel de pacientes.

Los defensores del modelo dentro del sistema aseguran que la capitación ha dado resultados positivos. Por ejemplo, un sondeo interno de HMSA de 2024, con 646 médicos de atención primaria encuestados, mostró que el 88% consideraba que el tiempo dedicado a cada paciente se había mantenido o incrementado, y que el 75% valoraba su situación financiera como igual o mejor tras la adopción del pago mensual (fuente: presentación de HMSA, 2024).

Sin embargo, una encuesta independiente publicada en 2022 en el Hawaiʻi Journal of Health and Social Welfare encontró una percepción muy distinta: de 250 médicos que respondieron, 77% manifestaron estar insatisfechos con el modelo de pago y 55.2% se declararon “muy descontentos”. Ese estudio relacionó el esquema de riesgo compartido con un aumento de la carga administrativa y con una posible contribución a la escasez de médicos en el estado.

Voces médicas: casos que ilustran la tensión

El debate no es meramente técnico: hay testimonios que muestran el impacto real en prácticas clínicas. Un pediatra y representante de los médicos señaló que la capitación ha incrementado el trabajo no remunerado y el estrés en los consultorios. Otro caso relevante es el del Dr. Curtis Takemoto-Gentile, quien decidió abandonar los contratos con la aseguradora para adoptar un modelo de atención directa (direct primary care), cobrando una cuota mensual fija a sus pacientes y liberándose así de la carga administrativa que exigían los requisitos de métricas de calidad.

En contraposición, la Dra. Dawn Miura, con 35 años en atención primaria, relata que la pertenencia a una red capitada y a un grupo médico integrado le permitió recibir bonos por desempeño y contar con un soporte administrativo que, aunque imperfecto, le facilitó el trabajo clínico y la negociación con la aseguradora. Es decir, la experiencia práctica varía según la estructura y el tamaño del grupo médico al que pertenece el profesional.

El riesgo para servicios esenciales y hospitales tradicionales

Uno de los temores más pronunciados entre actores fuera del proyecto One Health es la potencial desfinanciación de servicios que ya hoy generan pérdidas pero son críticos para la comunidad: salud mental, cuidados para poblaciones vulnerables, servicios en islas remotas y atención para pacientes sin seguro o con bajas remuneraciones. The Queen’s Health Systems, histórico proveedor de muchos servicios comunitarios en Hawái, ha advertido que la nueva estructura podría provocar un desplazamiento de procedimientos de alto reembolso hacia hospitales que participen en la entidad de riesgo, dejando a Queen’s con la carga financiera de servicios deficitarios como la salud conductual.

El CEO de Queen’s argumentó que ciertos servicios —por ejemplo, camas de salud mental— son una misión histórica que no necesariamente resulta rentable, y que la viabilidad de esos servicios hoy se sustenta con ingresos de líneas más rentables como cardiología y oncología. Si el nuevo modelo incentiva el direccionamiento de pacientes rentables hacia hospitales participantes, ese mecanismo de compensación cruzada podría debilitarse.

¿Quién gana y quién podría perder?

Los promotores sostienen que la población general no verá cambios drásticos en su libertad para elegir médicos dentro de la red del asegurador y que las primas dejarían de crecer a ritmos actuales. En cambio, los críticos temen una concentración de poder capaz de condicionar referidos, derivaciones y flujo de pacientes, con consecuencias a mediano plazo en la competencia del mercado y en la disponibilidad de servicios especializados para poblaciones vulnerables.

Para los médicos en prácticas pequeñas y para hospitales con márgenes ajustados, el cálculo es difícil: sumarse a una entidad colectiva de riesgo puede ofrecer estabilidad y flujos de caja predecibles, pero también implica aceptar límites y protocolos que pueden chocar con la autonomía clínica o con la necesidad de financiar servicios no rentables.

Regulación, transparencia y pasos a seguir

La materialización de One Health depende todavía de aprobaciones regulatorias a nivel federal y estatal. Además del escrutinio de justicia y competencia, el Estado deberá evaluar si los pagos capitados son adecuados para cubrir los costos operativos reales de los médicos —una cuestión planteada explícitamente por autoridades sanitarias estatales— y si las salvaguardias protegen el acceso de los más vulnerables.

Un aspecto clave será la transparencia en las métricas y en las reglas del «entidad portadora de riesgo» que se crearía. Sin claridad pública sobre cómo se repartirá el presupuesto, qué incentivos operarán y cómo se garantizará la continuidad de servicios deficitarios, la desconfianza entre actores seguirá siendo un obstáculo importante.

Reflexión final: ¿reformar o reparar?

El debate en Hawái ejemplifica una tensión global en salud: cómo equilibrar sostenibilidad financiera, cobertura efectiva y calidad clínica sin sacrificar equidad. Las soluciones de capitación y atención basada en valor tienen ventajas teóricas —incentivar la prevención, reducir duplicidades, alinear incentivos—, pero su implementación exige que se corrijan errores previos: pagos insuficientes, sobrecarga administrativa, falta de recursos en áreas no lucrativas y diseños contractuales que premian volumen o métricas mal calibradas.

Si One Health pretende ser más que una alternativa financiera, tendrá que demostrar con datos, pruebas de piloto y garantías regulatorias que la nueva arquitectura protege a las poblaciones más frágiles, respeta la autonomía profesional y no erosiona servicios esenciales. Y, quizás lo más importante, deberá construir la confianza que hoy no existe: contratos más flexibles y una comunicación clara con médicos, hospitales y pacientes resultarán tan cruciales como las cifras en un balance.

En definitiva, la pregunta no es sólo si Hawái puede permitirse un «cambio de coche», sino si quienes diseñan el nuevo vehículo han revisado bien el motor, garantizado los frenos y previsto rutas alternativas antes de acelerar en una autopista ya llena de baches.